Analista Auditoria Médica Sr. | Enfermagem

No mercado da saúde há mais de 30 anos somos uma operadora de saúde líder em nosso segmento. Como parte da Bupa um dos maiores grupos de saúde do planeta e presente em mais de 190 países oferecemos as melhores experiências de saúde de dentro para fora sempre guiados(as) pelo propósito de ajudar as pessoas a viverem vidas mais longas saudáveis felizes e criando um mundo melhor. Este propósito começa dentro de casa com a construção de um ambiente acolhedor inclusivo diverso respeitoso em todas as pessoas são incentivadas a serem quem elas são.

Você também acredita e compartilha destes valores Te convidamos então a vir para o Lado Plus da Saúde! Alguns números interessantes para te ajudar nesta decisão:

- No mundo cuidamos de mais de 38 milhões de vidas atendemos cerca de 28 milhões de clientes e temos mais de 84 mil colaboradores(as)

- Como grupo também globalmente já atendemos mais de 192 milhões de pessoas em nossas clínicas de medicina odontologia e hospitais

- Estamos sempre alinhados às leis e regulamentações do setor sempre atuando com as melhores práticas de privacidade de dados ética transparência e segurança do(a) paciente

- Temos um NPS (Net Promoter Score metodologia de satisfação) considerado excelente

- Temos a Coragem a Empatia e a Responsabilidade como valores.

Como #CPLover você vai:

• Controlar diariamente e atuar nas solicitações de urgências e eletivas e acompanhamento contínuo dos casos.
• Dividir com Relacionamento todos os casos que se fizerem necessários para atuação do estipulante s/n.
• Interlocução com auditoria interna e Negociação quando necessário.
• Controle das filas e indicadores da área.
• Reporte a alta gestão de todos os casos sensíveis e alçadas conforme protocolos internos.
• Acionar a equipe de auditoria externa/monitoramento para subsídios técnicos s/n.
• Atuar de forma estratégica no controle de sinistros com foco na identificação precoce e tratativas ágeis de: Oportunidades de atuação nos casos urgentes e estipulantes plus;
• Evidências científicas;
• Uso de medicamentos off-label e possibilidades terapêuticas;
• Pedidos com ausência de subsídios para análise acionamento do solicitante e/ou Relacionamento;
• Expertise na tratativa de eventos de urgência e emergência com potencial de impacto assistencial e financeiro
• Avaliação do custo x efetividade promovendo alinhamento técnico junto à equipe de Negociação para garantir conformidade e sustentabilidade.
• Reduzir o SLA de análise promovendo agilidade e resolutividade;
• Melhorar a experiência do beneficiário por meio da redução do tempo de autorização das solicitações de medicamentos quimioterapia radioterapia e solicitações/procedimentos durante o período de internação;
• Garantir o melhor custo para o estipulante com acompanhamento próximo dos casos continuidade de tratamento e casos novos;
• Realizar análise técnica criteriosa de solicitações de procedimentos terapias medicamentos quimioterapia e demais procedimentos oncológicos conforme contratos protocolos diretrizes internas e normativas da ANS;
• Monitorar e garantir o cumprimento dos prazos regulatórios e internos Care Plus especialmente em casos que envolvam alto custo;
• Interagir de forma assertiva com prestadores internos e externos promovendo alinhamento técnico e regulatório;
• Oferecer suporte técnico às áreas internas da operadora (Central de Atendimento Relacionamento Credenciamento Reembolso Contas Médicas jurídico etc.).

Para isso você precisa:

• Tratar demandas de ouvidoria NIPs queixas e liminares com postura resolutiva e técnica;
• Cumprir os planos operacionais definidos pela Diretoria mantendo-se atualizado com as políticas da empresa e boas práticas da enfermagem;
• Apoiar com expertise técnica nos novos protocolos homologações e melhorias para a área de Medicamentos Oncologia e demais áreas que fizerem parte do escopo;
• Praticar e disseminar a missão visão e valores bem como as responsabilidades individuais de segurança e privacidade da informação do Grupo Care Plus.

Etambém é interessante que você tenha:

Ensino Superior emEnfermagem;

Experiência em auditoriaem oncologia análise de procedimentos medicamentos SADT medicamentos dealto custo;

Sólidos conhecimentosem regulação técnica regulação de medicamentos e Oncologia regrasregulatórias Rol da ANS CPT para DLP DS consenso junta médica;

Sólidos conhecimentosem Tabelas AMB/CBHPM/BRASÍNDICE SIMPRO TUSS OPME conceitos e processos deAutorização Regulação e elaboração de relatórios gerenciais;

Conhecimento do fluxode autorizações prévias reembolsos e de pós cirúrgico termos médicoshospitalares e da área da saúde de forma geral;

Pacote MicrosoftOffice: Word PowerPoint e Excel;

Desejávelpós-graduação nas áreas de Auditoria Oncologia Gestão em Saúde e similares.

Sua jornada de trabalho será de segunda á sexta-feira horário comercial no regime hibrido Barueri SP.